“8.24”起重侵害一样平常事件调查报告
2016年8月24日14时55分，由湖南凯乐培植有限公司（以下简称“凯乐公司”）承建的安乡县深柳镇子龙公寓式安置小区四期培植工程（以下简称“子龙四期工程”）工地发生一起因塔式起重机相互碰撞的起重侵害事件，造成１人去世亡，直接经济丢失85万元。
县安监局接到事件报告后，于8月25日组织县住建局前往事件工地进行了初步调查，并向有关县领导进行了申报请示。依据《安全生产法》和《生产安全事件报告和调查处理条例》规定，于8月26日经县公民政府批准，成立了由县安监局牵头，县纪委监察局、县住建局、县人社局、县总工会等单位组成的事件调查组，并约请了县审查院参加，对事件展开全面调查。调查组组长由县安监局局长刘玉龙同道担当。
事件调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、看重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合剖析和反复论证，查明了事件发生的经由、缘故原由、应急处置、职员伤亡和直接经济丢失情形，认定了事件性子和任务，提出了对有关任务职员及任务单位的处理建议,并针对事件缘故原由及暴露出的突出问题，提出了事件戒备方法建议。现将有关情形报告如下：
一、事件概述
（二）事件发生地点：深柳镇子龙公寓式安置小区四期培植工程工地3#楼西北角。
（三）事件发生设备：湖南大力培植机器工程株式会社生产的5010塔式起重机。
（四）事件种别：起重机器侵害。
（五）事件去世亡人数：1人。
（六）事件直接经济丢失：85万元。
二、基本情形
（一）培植项目工程和干系单位基本情形
1、子龙四期工程基本情形
安乡县城市培植投资开拓有限公司（以下简称“经投公司”）培植的子龙四期工程，共3栋居民安置房，设计层数为1#楼10层，2#楼18层，3#17层，总建筑面积约38084.6平方米，共安装3台塔式起重机。于2016年6月8日与凯乐公司签订培植工程施工条约，由凯乐公司卖力施工承建，工程造价5689.54万元，条约工期为2016年6月8日至2017年4月8日。但培植方未办理质量安全监督手续，无施工容许。
2、培植单位：经投公司
经投公司，董事长彭晋新，总经理杨中午。公司成立于2014年1月，是经安乡县公民政府批准，为适应新期间经济社会发展，整合城市优质经营性资产而成立的国有独资企业，直属县政府，归口县政府办管理。公司注书籍钱15亿元，依照市场化原则，经营城市，范围涉及融资，城建项目投资开拓，城区棚户区改造，片区地皮开拓经营、政府授权范围内的可经营性资产经营(含城市特许权、冠名权、广告权、地皮利用权)、房地产开拓等领域。子龙四期工程培植方项目卖力人黄翔。
3、施工单位：凯乐公司
凯乐公司，法定代表人唐国文，公司成立于2003年7月6日,取得了由安乡县工商行政管理局颁发的《业务执照》,统一社会信用代码为914307217506318569；湖南省培植厅颁发的《安全生产容许证》，编号：（湘）JZ安许证字[2005]001079-07（9）；国家培植部颁发的建筑施工总承包壹级资质的《建筑企业资质证书》，证书编号：D143065254。
凯乐公司成立了子龙四期工程项目部，项目建造师刘建仁，专职安全员任爱民、唐宏。凯乐公司于2016年8月15日提出变更，经培植单位8月19日、监理单位8月20日赞许，将项目建造师变更为刘国安。
经查，刘建仁、刘国安前后为该工程的项目建造师，但都只是挂名，刘国安又为凯乐公司技安部安乡区域卖力人，任爱民、唐宏也为技安部安全员，按规定属公司专职安全管理职员，不得兼任项目专职管理职员，况且刘国安的变更手续没有经其本人具名确认（无法人授权书和质量安全承诺书署名），事件发生时三人均以公司名义在其他项目开展事情不在现场。该工程实际卖力人是秦雪峰（身份证号430702197701120017），存在以他人名义执业问题。
4、监理单位：安乡县中正培植监理有限任务公司（以下简称“中正监理公司”）
中正监理公司，法定代表人胡雨新，公司成立于2005年3月30日，位于湖南省安乡县深柳镇潺林社区政法巷（众拓设计院内），取得了安乡县工商行政管理局颁发的《业务执照》，统一社会信用代码91430721774452123K，经营范围为按培植主管部门核定的资质范围供应工程监理做事；湖南省培植厅颁发的房屋建筑工程监理乙级资质，证书编号为E243002041-4/1。
中正监理公司成立了子龙四期工程项目监理部，总监理工程师雷春峰，国家注册监理工程师，注册号43005740，证书编号00392463；专业监理工程师：段立俊。
5、工程安全监督管理单位：安乡县建筑工程安全监督站（以下简称安监站）。
安监站属安乡县住房和城乡培植局下属奇迹单位；统一社会信用代码：124307217991008967；住所为安乡县城关镇五总新街23号；法定代表人罗益军（已经不在现事情岗位），实际卖力人王常红；宗旨和业务范围，宗旨：为建筑工程安全供应管理保障；业务范围：对全县建筑工程安全施工供应做事，对施工安全进行监督管理；经费来源财政补助（非财政拨款）。
（二）安全监管部门履职情形
县住建局在受理批准安乡县城市经营投资有限公司提交的安乡子龙安置小区四期工程《安乡县培植工程桩根本开工审批表》后，工程进入桩根本阶段施工，质监站、安监站、建工站、司法监察队等按各自职责参与监管。7月21日，安监站组织建工站、质监站、监察司法大队开展综正当律检讨，对该项目存在“未办理质量安全监督手续，无施工容许；项目经理、技能卖力人、质量员不在岗等”问题，由住建局下达了“安建【2016】-31号《整改关照书》”责令限期3日整改，未果。7月25日，在21日责令整改未果的情形下，安监站、质监站再次下达《施工容许督办函》，指出“根本阶段施工将完成，前期施工容许将到期，哀求培植单位迅速办理质安监注册备案和正式施工容许手续”。8月16日，安乡县住房和城乡培植局安全生产和法制管理股培植行政司法职员黄辉、高阳查证指出“未办理建筑工程施工容许证擅自施工、未办理工程质量安全监督手续”，并下达了“安住建改字【2016】009号《责令改正关照书》”，限期15个事情日整改完毕。8月17日，安监站在例行隐患排查中对该工程存在“未办理安全监督手续强行开工”等4条问题或隐患，下达了“安建监改（字）第2016-60号《整改关照书》”责令限期3日完成整改、同时指出“在未办理安全监督手续前，不承担监督任务”，未果。“8.24”事件发生后，25日安乡县住房和城乡培植局下达了“安住建停字【2016】007号《责令歇工关照书》”。
（三）事件起重机：2#楼塔式起重机
1、设备生产单位：湖南大力培植工程机器株式会社，特种设备生产容许证证号TS2443027-2011。
2、设备型号：TC5010塔式起重机。
3、设备出厂情形：出厂日期2010年9月11日，出厂编号10085#。
4、设备备案情形：备案日期2010年9月，备案编号湘JA-T-0021。
5、设备安装情形：由湖南省欣厦培植工程有限公司安装。安装日期为2016年6月23日。
6、设备检测情形：检测单位为和安检测集团有限公司，检测资质证书号：TS751002Q-2018，检测报告编号：HAAJ-湘J-20160285，检测结论为合格。
7、设备准用登记情形：2016年7月20日办理了准用登记，登记号：湘JA-T-0021-J-002089。
8、设备运行利用情形：设备由塔式起重机特种设备操作工黄定铁操作，身份证号432425196907090031，上岗证证号为湘J042015000285。
三、事件发生经由及接济情形
2016年8月24日下午14时55分，子龙四期工程工地上的塔吊司机黄定铁操作2#楼起重机进行现场作业，放下混凝土吊桶后，自北向南按顺时针方向旋转准备去吊运其他材料时，塔臂挂到正在等待起吊的3#楼塔吊钢丝绳，拖拽着3#楼塔吊吊钩上捆绑的一堆钢管直接撞到了正在3#楼西北角进行现场挖电缆沟的水电工胡清林，并将胡清林撞倒在该处的地基梁上。现场职员立即拨打120急救，伤者胡清林被送到县公民医院进行抢救，于当日17时40分去世亡。
四、直接经济丢失
这次事件直接经济丢失共计85万元。含医疗、丧葬、补助及救援用度。
五、事件发生的缘故原由及事件性子
（一）直接缘故原由
1、2#楼塔吊操作员黄定铁在进行塔吊作业时操作不当，未把稳不雅观察现场作业环境，进行摆臂作业时，吊臂挂到3#楼塔吊吊臂上的钢丝绳，导致事件发生。
2、施工现场三台塔吊同场作业，环境繁芜，凯乐公司未按规定配备塔吊专职旗子暗记指挥工，也是事件发生的直接缘故原由。
（二）间接缘故原由
1、凯乐公司方面的缘故原由。一是凯乐公司管理混乱，任命的项目经理刘国安在项目上只是挂名，实际卖力人则是秦雪峰，存在以他人名义执业问题;二是项目部关键岗位职员配备不符合规定，没有到岗履职，专职安全员未做到“专职”；三是凯乐公司对该项目安全生产管理事情不重视，对存在的问题及安全隐患未按哀求进行落实整改，特殊是塔吊作业岗位应配备专职旗子暗记工的问题一贯未落实整改；四是凯乐公司对该项目工程的从业职员只是进行了班组间的技能交底，而未开展安全生产教诲培训，也未对2#楼塔吊司机黄定铁进行岗前教诲培训。
２、中正监理公司方面的缘故原由。项目监理部在组织检讨施工单位安全生产管理体系的建立及运行情形时，对塔吊作业岗位未配备旗子暗记工的问题，虽然对施工单位提出过整改见地，但未严格督匆匆施工单位落实整改到位。
３、经投公司方面的缘故原由。项目仅办理桩根本临时施工容许，未通过项目开工安全条件审查、未办理质量安全监督注册手续、未领取施工容许证，超范围施工。
（三）事件性子
经调查认定，这是一起任务事件。
六、任务认定及处理建议
（一）建议移送公安机关深究任务的职员
黄定铁，子龙四期工程2#楼塔式起重机司机，由于操作不当导致事件发生，负直接任务。建议移送公安机关深究干系任务。
（二）建议给予行政惩罚的单位和职员
1、凯乐公司，对事件发生负有任务，依据《安全生产法》第一百零九条第（一）款之规定，建议由县安监局给予20万元的行政惩罚；依据《湖南省建筑市场不良行为记录公示制度》规定，由县住建局对凯乐公司认定记录严重不良行为记录１次。
2、中正监理公司，对事件发生负有任务，依据《湖南省建筑市场不良行为记录公示制度》规定，建议由县住建局认定记录严重不良行为记录1次。
3、唐国文，凯乐公法律定代表人，属安全生产第一任务人，负主要领导任务。建议县住建局提请省住建厅收回安全考察合格A证。
4、廖钢辉，凯乐公司副总经理，分管公司安全生产事情，安乡区域卖力人，负紧张领导任务。建议县住建局提请省住建厅收回安全考察合格A证。
5、刘国安，凯乐公司技安部卖力人，兼子龙四期工程项目部经理，负主要领导任务。依据《培植工程安全生产管理条例》、《湖南省建筑市场不良行为记录公示制度》，建议县住建局提请省住建厅收回项目建造师刘国安安全考察合格B证，并认定记录严重不良行为记录1次。
6、秦雪峰，凯乐公司子龙四期工程项目部现场卖力人，未加强现场安全管理事情，督匆匆、检讨安全生产事情不力，没有及时肃清事件隐患，负紧张任务。依据《安全生产法》第九十二条第（一）款之规定，建议由县安监局依法给予罚款上年收入30%的行政惩罚。
7、雷春峰，子龙四期工程总监理工程师，未严格实行法律法规和工程培植逼迫性标准，负主要任务。依据《培植工程安全生产管理条例》之规定，建议由县住建局给予责令停滞执业3个月的行政惩罚，并依据《湖南省建筑市场不良行为记录公示制度》之规定，认定记录严重不良行为一次。
8、唐宏，子龙四期工程专职安全员，负主要任务。依据《培植工程安全生产管理条例》、《湖南省建筑市场不良行为记录公示制度》，建议由县住建局提请省住建厅收回安全考察合格C证，并认定记录严重不良行为记录1次。
9、任爱民，子龙四期工程专职安全员，负主要任务。依据《培植工程安全生产管理条例》、《湖南省建筑市场不良行为记录公示制度》，建议由县住建局提请省住建厅收回安全考察合格C证，并认定记录严重不良行为记录1次。
（三）建议免于行政惩罚的单位
经投公司，未按规定通过项目开工条件审查、未办理质量安全监督注册手续、未办理施工容许证，对培植行政主管部门及其监督机构多次催办、督匆匆整改相应不力，对事件负有任务。但经调查得知，培植单位一贯在积极报告办理中，并多次组织折衷调度，导致其迟迟不能办理施工容许证的直接缘故原由为“国土部门因地皮征用补偿等缘故原由尚不具备办理地皮利用证条件”，并非其主不雅观故意，因此建议免于行政惩罚，由住建部门责令限期办理。
（四）建议向县公民政府做出深刻检讨的单位
住建局虽对该工程项目存在的问题下达了干系整改文书，但未按规定采纳进一步歇工和行政惩罚方法，直到事件发生后才采纳了责令歇工方法。对付此事件，建议住建局向县公民政府做出深刻检讨。
七、事件戒备和整改方法
这起事件的发生，严重暴露出了建筑企业安全生产管理体系不健全，施工现场安全生产管理缺位，未开展安全生产教诲培训，力量配备严重不敷，作业职员安全意识淡薄等安全生产问题。为吸取教训，防微杜渐，现提出以下整改方法和建议：
1、凯乐公司要加强安全生产管理，坚持“安全第一、预防为主、综合管理”的方针，建立健全企业质量安全保障体系，全方位地开展安全检讨，对存的问题及安全隐患要迅速落实，严防事件发生。
2、要严格落实各项安全生产规章制度，强化作业现场安全管理，要做到管理者按章指挥，从业职员按规操作，按规定配备配齐管理职员和特种作业职员，专岗专人专责。
3、要切实加强从业职员的安全教诲培训，熟习安全操作规程和严格遵守各岗位安全规章制度，提高自我保护能力和应急问题处理能力。
4、要进一步加大安全管理力度，全县所有建筑工地各个环节可能存在的安全隐患进行拉网式排查，完善各种专项方案，创造问题及时整改。
5、县住建局要紧密结合“打非治违”“九打九治”“安全监管司法年”等专项行动及企业资质动态核查等事情举措，加强对工程施工、监理单位、职员履职情形和质量安全担保体系运行情形的监督管理，强化项目开工安全条件审查，加大对未办理施工容许证擅自开工的违法任务主体、任务人的司法打击力度，杜绝类似事件发生。
附：事件调查组成员名单
子龙公寓式安置小区四期工程“8.24”事件调查组
2016年９月26日
事件调查组成员名单：
组 长：刘玉龙（县安监局局长）
成 员：骆 勇（县纪委常委）
周高地（县审查院渎侦局局长）
李怀志（县住建局工会主席）
杨泽桂（县人社局副局长）
杨小明（县总工会生产保护部部长）
