报告全文如下——
2023年6月8日，宝安西乡街道流塘社区建安二路丰雅苑B栋1002号发生一起高处坠落事件，造成1人去世亡，直接经济丢失120万元。
调查组认定，宝安西乡街道流塘社区建安二路丰雅苑B栋1002号“6·8”一样平常高处坠落事件是一起因员工无证上岗，违章冒险作业，生产经营单位及紧张卖力人安全管理不到位而导致的一样平常生产安全任务事件。
一、事件基本情形
（一）事件发生单位及干系概况
1. 事件发生单位概况
深圳市优尔美家电有限公司（以下简称优尔美公司），统一社会信用代码：91440300311890450Y，成立日期：2014年8月6日，法定代表人：卢喜梅，实际卖力人为其丈夫黄国军，主体类型为有限任务公司（自然人独资），注书籍钱为100万元公民币，住所：深圳市宝安区西乡街道宝民二路宝兴花园2栋2-11号，经营范围：家用电器的上门维修、安装及发卖。
2.事件干系概况
2022年12月4日，优尔美公司作为乙方与甲方美的旗下宁波美美家园电器做事有限公司签订《做事商做事承包协议》，协议紧张内容为：乙方在做事区域内承包甲方发卖及做事产品的安装、维修等售后业务。
2023年5月31日，西乡街道流塘社区建安二路丰雅苑B栋1002号房业主刘某祺从网上美的旗下华凌旗舰店购买一台客厅柜式空调。
2023年6月5日，因优尔美公司空调安装业务量增加人手不敷，故临时聘请曾剑锋等四人。优尔美公司把西乡流塘、固戍片区划派给曾剑锋卖力，曾剑锋安排周威和罗壮熙一组详细卖力流塘片区空调安装，四人进入优尔美公司空调安装微信事情群。
2023年6月8日，优尔美公司派单员把西乡街道流塘社区建安二路丰雅苑B栋1002号的空调安装单派发到公司事情群，周威和罗壮熙便自行到业主家安装空调。
3.事件单位安全管理情形
（1）有关职员情形
黄国军，优尔美公司总经理、实际卖力人，卖力公司全面管理事情。
曾剑锋，优尔美公司临时聘请的班组长，持有高处作业证，既卖力周威等3名临时聘请职员的日常管理事情，又卖力优尔美公司西乡固戍片区的空调安装事情。
罗壮熙、周威，优尔美公司临时聘请员工，两人均未持有高处作业证，共同卖力优尔美公司西乡流塘片区的空调安装事情。
（2）安全管理情形
①干系安全管理情形
优尔美公司仅向调查组供应了《空调安装操作规范》及安全作业培训等安全管理文件，其每季度对正式空调安装员工进行安全作业培训，未能供应对曾剑锋等4人临时聘请职员的安全教诲和培训记录。
②安全管理不到位情形
优尔美公司实际卖力人黄国军未组织履行对周威等4名临时聘请职员进行安全教诲和培训操持[[1] 《中华公民共和国安全生产法》第二十一条第（三）项：组织制订并履行本单位安全生产教诲和培训操持；]，未核查周威等4名临时聘请职员的干系作业证[[2] 《特种作业职员安全技能培训考察管理规定》第五条：特种作业职员必须经专门的安全技能培训并考察合格，取得《中华公民共和国特种作业操作证》后，方可上岗作业。附件：特种作业目录3.2适用于利用专用设备进行建筑物内外装饰、清洁、装修，电力、电信等线路架设，高处管道架设，小型空调高处安装、维修，各种设备举动步伐与户外广告举动步伐的安装、检修、掩护以及在高处从事建筑物、设备举动步伐拆除作业。]。
优尔美公司未对周威等4人开展安全教诲和培训，未担保周威具备高处安装空调外机作业的安全生产知识，熟习有关的安全生产规章制度和安全操作规程[[3] 《中华公民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应该对从业职员进行安全生产教诲和培训，担保从业职员具备必要的安全生产知识，熟习有关的安全生产规章制度和安全操作规程，节制本岗位的安全操作技能，......。
[4] 《中华公民共和国安全生产法》第四十五条：生产经营单位必须为从业职员供应符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教诲从业职员按照利用规则佩戴、利用。]，未督匆匆周威等人按照利用规则利用劳动防护用品[]。
（二）事件发生经由及现场情形
1. 事件发生经由
2023年6月8日下午，优尔美空调安装工罗壮熙收到西乡街道流塘社区建安二路丰雅苑B栋1002号的空调安装单后，罗壮熙和工友周威来到丰雅苑B栋1002号查看安装环境。因安全绳长度不敷难以从楼顶吊装空调外机（见图1），周威决定从阳台处的逃生窗口到空调外机放置位上方安装空调外机，并在罗壮熙的帮忙下安装好外机三角支架。18时49分许，罗壮熙将安全绳一头系在外机上后，其余一头由其用脚踩住，把空调外机搬运到逃生窗口，同时周威在逃生窗外用手拖空调外机向空调外机安装位置。18时51分许，在将空调外机搬运到外机三角支架的过程中，周威身体失落稳连同外机从十楼摔落至地面。
图1 空调外机安装位置示意图
2.事件现场情形
涉事空调室外机三角支架已安装完毕，现场创造西北侧的三角支架斜撑已断裂（见图2）。涉事空调外机、安全绳及涉事工人一同坠落至一楼地面（见图3）。坠落的涉事空调室外机已变形，涉事空调室外机包装盒标示室外机的净质量为43kg（见图4）。
图2 涉事三角支架斜撑已断裂
图3 涉事空调外机、安全绳及涉事工人坠落至一楼地面
图4 坠落的涉事空调外机已变形，净质量为43kg
涉事工人头部倒地位置有一滩血迹，涉事安全绳末端的绳结未见断裂。涉事安全绳、安全带未见断裂，现场测得涉事安全绳的长度约12.90米。
3.事件造成职员伤亡和直接经济丢失情形
事件共造成1人去世亡。周威，男，34岁，湖南湘乡市人。根据《企业职工伤亡事件经济丢失统计标准》（GB/T6721），事件造成的直接经济丢失约公民币120万元。
二、事件应急处置情形
（一）事件现场应急处置情形
事件发生后，罗壮熙立即从十楼乘坐电梯到达1楼地面并拨打了120急救电话，医护职员到达现场确认周威已无生命迹象。
（二）政府及干系部门应急处置情形
19时08分，流塘社区向西乡街道办报送流塘社区提高二路56号丰雅苑有一工人安装空调时从高处坠落的信息。西乡街道应急管理办、流塘社区及流塘派出所等有关部门相继赶往现场进行应急处置。19时24分，西乡街道办将该事件情形书面报送给区总值班室，区应急管理局立即组织职员到事件现场进行调查处置。
（三）事件善后情形
西乡街道办积极组织折衷善后事情。优尔美公司与周威家属达成了赔偿协议，善后赔付当事人家属120万元。本起事件去世者家属感情稳定，未涌现影响社会稳定的环境。
（四）事件应急处置评估
该起事件应急处置中，信息报送及时、应急相应迅速，相应程序精确，未涌现政府干系部门（单位）和事情职员失落职、渎职情形。
三、事件缘故原由剖析
通过对事件现场进行勘查、对职员进行讯问，认定事件直接缘故原由是：曾剑锋在明知空调安装会涉及到高处作业的情形下，仍安排未取得高处作业证的周威和罗壮熙为一组进行空调安装。周威安全意识淡薄，在未取得高处作业证且未精确利用安全带的情形下，违章冒险到十楼室外进行空调外机安伪装业，在将空调外机搬运至外机三角支架的过程中，身体失落稳连同外机从十楼坠落至地面，造本钱起事件。
（一）直接缘故原由剖析
1. 曾剑锋在明知空调安装存在高处坠落的风险隐患且周威和罗壮熙不具备高处作业专业知识和操作技能的情形下，仍安排两人一起进行空调安伪装业。
2. 周威安全意识淡薄，在未取得高处作业证、不具备高处作业专业知识和操作技能，明知空调外机安装处站立点狭窄，安全带系挂在空调外机三角支架斜撑上，空调外机捆绑的安全绳一头未系挂在可靠的系点上的情形下，仍违章冒险到十楼室外进行高处空调外机安伪装业。
（二）事件干系考验检测和鉴定情形
广东德方法律鉴定所出具的《法律鉴定见地书》（粤德方司鉴所[2023]病鉴字第85号）鉴定见地：去世者周威符合高坠致全身多器官、组织损伤（尤其颅脑及胸腹部损伤）去世亡。
（三）间接缘故原由
1. 优尔美公司落实安全生产主体任务不到位，未核实周威等4名临时聘请的员工是否持有高处作业证的情形下，安排其上岗作业；未担保周威具备必要的安全生产知识，熟习空调安装高处作业的安全生产规章制度和安全操作规程；未为周威等人供应符合国家标准或者行业标准的安全绳和安全带，未监督、教诲周威等人按照利用规则佩戴、利用安全绳和安全带。
2. 优尔美公司实际卖力人黄国军履行安全生产职责不到位，将涉及高处坠落危险作业的空调安装事情安排给未经核查是否具有相应特种作业证的临时聘请职员；落实本单位安全生产教诲和培训操持不到位，未对周威等4人进行教诲和培训；未督匆匆、检讨本单位的安全生产事情，及时肃清周威违章冒险作业的生产安全事件隐患。
四、对有关任务职员和任务单位的处理建议
根据事件调查情形，调查组对事件单位和有关职员的任务认定和深究提出如下见地：
（一）建议免予深究任务职员
周威安全意识淡薄，在未取得高处作业证、不具备高处作业专业知识和操作技能，明知空调外机安装处站立点狭窄，安全带未系挂在可靠系挂点的情形下，违章冒险到十楼室外进行高处空调外机安伪装业，应对本起事件负直接任务。鉴于其在本起事件中已去世亡，建议免予深究其任务。
（二）建议移送法律机关处理职员
1. 曾剑锋在明知空调安装会涉及到高处作业的情形下，仍安排未取得高处作业证的周威和罗壮熙为一组进行空调安装[[5] 《特种作业职员安全技能培训考察管理规定》第五条：特种作业职员必须经专门的安全技能培训并考察合格，取得《中华公民共和国特种作业操作证》后，方可上岗作业。附件：特种作业目录3.2适用于利用专用设备进行建筑物内外装饰、清洁、装修，电力、电信等线路架设，高处管道架设，小型空调高处安装、维修，各种设备举动步伐与户外广告举动步伐的安装、检修、掩护以及在高处从事建筑物、设备举动步伐拆除作业。]，应对本起事件负直接管理任务，其行为涉嫌触犯了《中华公民共和国刑法》第一百三十四条规定的重大任务事件罪，建议由深圳市公安局宝循分局依法对其进行处理。
2. 优尔美公司实际卖力人黄国军履行安全生产职责不到位，将涉及高处坠落危险作业的空调安装事情安排给未经核查是否具有相应特种作业证的临时聘请职员[建筑物内外装饰、清洁、装修，电力、电信等线路架设，高处管道架设，小型空调高处安装、维修，各种设备举动步伐与户外广告举动步伐的安装、检修、掩护以及在高处从事建筑物、设备举动步伐拆除作业。]；落实本单位安全生产教诲和培训操持不到位，未对周威等4人进行教诲和培训[[6] 《特种作业职员安全技能培训考察管理规定》第五条：特种作业职员必须经专门的安全技能培训并考察合格，取得《中华公民共和国特种作业操作证》后，方可上岗作业。附件：特种作业目录3.2适用于利用专用设备进行建筑物内外装饰、清洁、装修，电力、电信等线路架设，高处管道架设，小型空调高处安装、维修，各种设备举动步伐与户外广告举动步伐的安装、检修、掩护以及在高处从事建筑物、设备举动步伐拆除作业。
[7] 《中华公民共和国安全生产法》第二十一条第（三）项：组织制订并履行本单位安全生产教诲和培训操持；]；未督匆匆、检讨本单位的安全生产事情，及时肃清周威违章冒险作业的生产安全事件隐患[[8] 《中华公民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项：组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查管理双重预防事情机制，督匆匆、检讨本单位的安全生产事情，及时肃清生产安全事件隐患；]，应对本起事件负直接管理任务，其行为涉嫌触犯了《中华公民共和国刑法》第一百三十四条规定的重大任务事件罪，建议由深圳市公安局宝循分局依法对其进行处理。
（三）对事件任务单位的行政惩罚建议
优尔美公司落实安全生产主体任务不到位，未核实周威等4名临时聘请的员工是否持有高处作业证的情形下，安排其上岗作业；未担保周威具备必要的安全生产知识，熟习空调安装高处作业的安全生产规章制度和安全操作规程；未采纳技能、管理方法，及时创造并肃清周威违章冒险高处安装空调外机作业的事件隐患，应对本起事件负管理任务，其行为违反了《中华公民共和国安全生产法》第三十条第一款、第二十八条第一款、第四十一条第二款的规定，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。
五、政府安全监管部门监督管理情形
政府部门属地安全监管单位为宝安区西乡街道办事处（以下简称西乡街道办）。
2022年至今，西乡街道办涉事辖区网格员对该小区共派发宣扬资料326份，利用微信群累计推送“安全生产”“消防安全”等资讯980条，面对面宣扬群众5000人次，累计巡查上报涉事小区“小散工程”“违法培植”“消防安全”等事宜共87宗，个中“消防安全”类事宜72宗、“小散工程”类事宜12宗、“违法培植”类事宜2宗、“环境卫生”类事宜1宗。
六、事件紧张教训
企业及管理职员履行安全生产职责不到位，安排未取得干系特种作业职员证的员工进行特种作业，未对临时聘请职员进行安全生产教诲和培训，未及时肃清员工违章冒险作业的生产安全事件隐患。员工安全意识淡薄，在未取得高处作业证且未精确利用安全带的情形下，仍违章冒险进行高处作业。
七、事件整改和戒备方法
（一）优尔美公司应吸取本起事件的深刻教训，进一步落实企业安全生产主体任务，防止类似事件再次发生，做到如下哀求：
1. 加强公司安全生产管理，建立健全安全生产任务制，严格落实各项安全生产管理制度，健全公司安全生产规章制度和操作规程，完善公司安全生产条件；
2. 对需特种作业的事情应安排持证职员作业，加强对员工的安全教诲和培训，提高员工安全意识，确保员工切实节制本岗位的安全防护知识和技能，督匆匆员工严格遵守公司的安全生产规章制度和操作规程；
（二）西乡街道办及其干系部门应以此为戒，要切实落实好属地监管任务。
加强对小散工程、零散作业的安全监管力度，督匆匆各方严格实行安全管理规定，落实安全方法，保障生产安全，戒备此类事件的再次发生。
在事件调查中创造，流塘社区建安二路丰雅苑B栋存在两个物业公司共同管理的情形，但物业公司职责不清，西乡街道办物业干系部门应理清丰雅苑物业管理处职责，督匆匆其按照《物业管理条例》履行自身职责，避免管理涌现漏洞。
来源：深圳市宝安区应急管理局
